常见抗血小板药物的分类及其导致消化道黏膜损伤的机制

• 环氧合酶抑制剂
  • 阿司匹林：非选择性环氧合酶抑制剂，与环氧合酶 - 1的529号位点丝氨酸残基乙酰化，阻断前列腺素及血栓素A2合成。损伤机制有局部（破坏胃黏膜屏障、增加肠道通透性）和全身作用（抑制环氧合酶 - 1和 - 2，减少前列腺素生成）
  • 吲哚布芬：可逆性抑制环氧合酶 - 1，抑制血小板聚集，降低凝血因子血浆含量。胃肠道反应及出血风险低于阿司匹林，可替代不耐受阿司匹林患者
• P2Y₁₂受体抑制剂
  • 氯吡格雷：代谢后活化，不可逆抑制血小板P2Y₁₂受体。无独立损伤胃肠道黏膜证据，可能阻碍溃疡愈合；噻吩吡啶类衍生物、前体药物，经肝脏酶代谢，通过与P2Y₁₂结合抗血小板聚集，预防ACS、PCI术后血栓。疗效受CYP2C19基因多态性影响，有个体差异及抵抗现象
  • 替格瑞洛：无需代谢活化，直接可逆抑制血小板P2Y₁₂受体。无独立损伤证据，可能增加胃肠道出血风险；环戊烷三唑嘧啶类药物，可逆结合P2Y₁₂受体，作用强、起效快、个体差异小，降低ACS患者血栓风险优于氯吡格雷，出血风险不低于氯吡格雷。用于血栓高、出血低的ACS患者及心梗后伴有缺血高危因素患者
  • 损伤机制：或通过抑制血小板聚集干扰黏膜损伤愈合，加重现存损伤、延缓其他原因致损伤愈合，机制待进一步验证
• 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
  • 替罗非班：静脉注射，快速、可逆、选择性竞争抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体。损伤机制不明，可能增加出血风险；小分子非肽类酪氨酸衍生物，选择性竞争抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体。静脉应用起效快，半衰期短需持续给药。增加总体出血风险，不显著增加大出血风险，消化道出血风险无明确证据，损伤机制不明
• 磷酸二酯酶抑制剂
  • 西洛他唑：选择性抑制PDEⅢ活性，增加血小板和平滑肌细胞内cAMP浓度。胃肠道反应少，可能增加出血风险，但风险低 ；喹啉类衍生物，抑制磷酸二酯酶Ⅲ活性，增加环磷酸腺苷浓度，有抗血小板、舒张血管作用。用于非心原性缺血性卒中二级预防、减轻下肢间歇性跛行、降低PCI术后再狭窄率。增加消化道出血风险，是否为胃肠道黏膜损伤独立危险因素待证实

抗血小板药物消化道黏膜损伤的临床表现

• 症状无特异性，可表现为反酸、腹痛等，部分患者无明显症状
• 内镜下表现为黏膜充血水肿、糜烂、溃疡、出血，严重者伴发穿孔、梗阻或狭窄 ；不同药物所致损伤部位及特点有别；吲哚布芬、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等内镜表现研究不足
• 服用抗血小板药物增加消化道出血风险，双联高于单药 ；不同药物出血风险有差异；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与磷酸二酯酶抑制剂研究有限
• 不同药物表现：阿司匹林引发多种症状、增加下消化道损伤风险；吲哚布芬胃肠道反应发生率及上消化道出血风险低于阿司匹林；氯吡格雷、替格瑞洛也引发消化道症状

抗血小板药物消化道黏膜损伤的危险因素

• 年龄≥65岁；既往消化性溃疡或消化道出血病史；幽门螺杆菌感染；长期用糖皮质激素、非甾体抗炎药或联合其他抗血栓药物；慢性肾脏病；贫血；应激状态；长期吸烟或饮酒等
• 合并用药：与糖皮质激素、非甾体抗炎药联用增加损伤风险，DAPT不良反应高于单药，联用抗凝药物出血风险高

抗血小板药物消化道黏膜损伤的评估与诊断

• 通过病史、症状及粪隐血、血常规等初步诊断评估 ；初步诊断评估：通过病史、临床症状及实验室检查结果进行初步评估，应全面了解用药信息及基础疾病，综合判断消化系统症状与实验室指标；出现出血表现或检查异常时评估严重程度，阳性或高危患者建议内镜检查
• 用消化内镜检查明确损伤部位和严重程度，不同部位使用不同内镜 ；明确诊断：通过消化内镜检查明确损伤的具体部位及严重程度，根据疑似出血部位或病情，选择相应的内镜进行检查

抗血小板药物消化道黏膜损伤的预防

风险评估与监测

• 评估并告知患者药物消化道损伤风险，让患者监测症状和检验异常；对需服用抗血小板药物的患者评估出血风险，充分告知潜在风险与自我监测要点，患者应主动监测症状与检验异常，出现情况及时就医
• 高风险患者条件允许可在服药前进行上消化道内镜评估；消化道出血高风险患者，如条件允许，可在服药前进行1次上消化道内镜评估

药物预防

• 常规检测幽门螺杆菌，阳性者根除治疗并评估结果；建议对拟服用抗血小板药物的患者检测幽门螺杆菌，阳性者进行根除治疗并评估结果
• 高风险患者用抑酸剂和黏膜保护剂预防上消化道黏膜损伤；服用抗血小板药物的消化道出血高风险患者，推荐使用抑酸剂和黏膜保护剂预防上消化道黏膜损伤，不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或艾司奥美拉唑联用
• 小肠或结肠黏膜损伤，内源性黏膜保护剂与益生菌制剂可能有一定保护作用；目前尚无确切有效的药物预防抗血小板药物所致小肠或结肠黏膜损伤、出血，内源性黏膜保护剂与益生菌制剂等可能有一定保护作用（证据有限，不推荐常规使用）

抗血小板药物消化道黏膜损伤的治疗

抗血小板药物的停用

• 二级预防患者轻度损伤，不推荐常规停用抗血小板药物；可不停用情况：二级预防患者仅表现为胃肠道黏膜损伤，可在监测下给予药物治疗，不推荐常规停用抗血小板药物
• 明确消化道出血，多学科评估后决定是否停用；综合评估停用：明确诊断消化道出血，联合多学科综合评估血栓与出血风险后决定是否停用
• 病情允许及时内镜检查，评估是否调整治疗方案；内镜检查与方案调整：病情允许时及时内镜检查治疗，进一步评估是否调整抗血小板治疗方案
• 一级预防患者出血，暂时中断治疗，出血停后重新评估；一级预防患者暂时中断抗血小板治疗，出血停止后重新评估
• 二级预防单药患者轻度出血，不建议常规停用，稳定后尽早恢复；二级预防单药治疗患者轻度出血不建议常规停用，中重度出血或高风险病灶短期中断，出血控制后尽早恢复
• 双联伴高危血栓风险患者轻度出血，不建议完全中断治疗；接受DAPT患者尽量避免完全停用，根据血栓风险分层管理

长期抗血小板治疗方案的调整

• 双联治疗出血患者，评估后可降阶治疗；DAPT期间出血患者综合评估后降阶治疗，缩短疗程、单药治疗、更换药物
• 阿司匹林单药出血患者，可联用抑酸剂或换用其他药物；阿司匹林单药治疗出血患者联用抑酸剂或换用其他药物

药物治疗

• 用抑酸剂和黏膜保护剂治疗上消化道黏膜损伤；上消化道黏膜损伤推荐使用抑酸剂和黏膜保护剂，根据损伤性质等选用
• 小肠黏膜损伤和出血，可用内源性黏膜保护剂治疗；小肠黏膜损伤和出血可考虑使用内源性黏膜保护剂，注意不良反应

内镜治疗

• 急性消化道黏膜出血，必要时内镜下止血治疗；建议必要时对抗血小板药物引起的急性消化道黏膜出血行内镜下止血治疗（证据等级：B，推荐等级：Ⅱ，共识水平：93.3%）
• 治疗遵循上消化道与下消化道出血相关指南，原则包括抗休克、补充血容量、药物止血、内镜治疗、必要时血管栓塞或外科治疗及多学科协作，重视抗血小板药物停药和重启时机
• 急性上消化道出血：血流动力学稳定患者24h内行内镜检查，推荐对Forrest分级Ⅰa~Ⅱb病变实施内镜止血治疗
• 急性下消化道出血：发现活动性出血、血管显露或附着血凝块病灶，建议安全前提下实施内镜止血
• 相关研究：虽有限，但示血流动力学稳定时积极内镜治疗和管理助改善预后，高危患者复苏稳定后再考虑内镜检查治疗

风险评估

• 血栓风险评估：与ACS发作时间、PCI时间、放置支架类型等相关，分为极高危、高危、中危、低到中危、低危5个等级
• 出血严重程度评估：根据出血的严重程度调整抗血小板药物治疗方案，分为轻度、中度、重度和危及生命的出血4个等级
• 再出血风险评估：及时进行消化内镜检查，溃疡出血是主要原因，出血性溃疡病灶内镜下Forrest分级与再出血风险显著相关

重启抗血小板治疗时间

• 阿司匹林：ForrestⅢ级溃疡同日或不中断，高危溃疡或内镜治疗后3 - 5 d
• P2Y₁₂受体抑制剂：中断后5 d内重启

小结与展望

• 提出22条推荐意见，围绕发病机制等6大内容，旨在提高重视、构建全程管理、降低风险
• 领域存在未知挑战如是否筛查根除幽门螺杆菌、预防性抑酸时长、抗血小板药物停用重启、小肠损伤防治策略等
• 期待更多高质量研究更新共识服务患者